Infelizmente não foi possível postar o resumo da reunião dos de fevereiro e março.
Grato pela compreensão.

1ª REUNIÃO DO XV MÓDULO

1ª REUNIÃO 30/01/2008

TEMA: DISFUNÇÃO ERÉTIL

Apresentado por:
Dr Geraldo Eduardo Pinheiro (Urologista);
Centro Avançado de Urologia (CAU);
Hospital São Carlos.



“O grande erro foi estudar isoladamente o pênis” (Dr. Gerardo Eduardo Pinheiro)

> Definição:
- Disfunção Erétil: É a incapacidade de atingir ou manter uma ereção adequada para uma performance sexual;
- D. E: Dificuldade de ereção ou impotência. Obs: Definição ultrapassada.

> O tecido erétil consiste em tecido sinusoidal circunstanciado por uma estrutura de musculatura lisa trabecular (Semelhante ao endotélio).

> A inervação do pênis deriva de ambos os sistemas nervosos simpático, parassimpático e somatosensorial (Derivado do nervo dorsal do pênis/pudendo).

> Toda ereção é comandada pelo sistema nervoso central.

> O homem não tem ereção, ele se deixa ter ereção.

> Anorgasmia: Retardo do orgasmo.

> Disfunção ejaculatória: Ejaculação prematura, retardada, retrógrada e ausente.

> Estar atento a:
- Estimulação inadequada;
- Distúrbios de relacionamentos;
- Curva da resposta sexual.


> Tipos de ereção:
- Psicogénica: Ligada a estimulação sensitiva através dos órgãos sensitivos.
- Reflexogênica: Fundamentada pelo contato.


> A túnica albugínea tem uma capacidade flexiva muito grande.

EPIDEMIOLOGIA

> A D.E. está direcionada a diversos fatores de riscos como:
- IDADE;
- D.A.C.;
- HIPERTENSÃO ARTERIAL:
- HIPERLIPIDEMIA;
- FUMO.

> Incidência por idade:
IDADE INCIDÊNCIA/HOMENS/ANOS
40 - 49 12,4%
50 - 59 29,8%
60 - 69 46,4%

> Há também os fatores neurogênicos (Medicamentos, problemas psicológicos, etc.)


ETIOLOGIA
- Neurogênica:
• Neuropatia eferente ;
• Neuropatia Aferente (Somatosensorial).
- Medicamentos:
• Anti-hipertensivo;
• Antidepressivo;
• Antiandrogênico;

- Psicogênica – CÉREBRO:
• Ansiedade;
• Depressão;
• D.O.C.;
• Fobia;
• Stress.

- Endócrina:
• Testosterona e outros.


> A D. E. em percentual de influencia:
- 25% PSICOGÊNICA;
- 25% ORGÂNICA;
- 45% MISTA;
- 05% OUTROS.


> Quanto ao Mecanismo:
- Estimulação sexual;
- Redução de resistência periférica;
- Aumento do fluxo sangüíneo;
- Aumento da pressão intravenosa;
- Relaxamento da musculatura lisa;
- Ereção;
- Estimulação há a liberação do oxido-nitrico;


> DIAGNÓSTICO:
1. TESTES RECOMENDÁVEIS:
- Histórico sexual;
- Histórico médico;
- Histórico Psicológico;
- Exame físico focado;
- Exames de laboratório selecionados.


2. DIÁLOGO MÉDICO/PACIENTE
- Revisão dos primeiros sintomas;
- Orientação do parceiro.


3. TESTE OBRIGATÓRIO DE ROTINA:

- História completa ( Social medicamentosa psico-social, hábitos e costumes);
- Exame físico dirigido (Neurológico);

4. TESTES RECOMENDÁVEIS:
- Testosterona;
- Glicemia.

5. TESTES ESPECIALIZADOS:
- Tumencência peniana noturna;
- Testes vasculares (Doppler) e (TEFI).


> A CHAVE DO TRATAMENTO:

- Orientação e modificação dos fatores de risco e causais
- Agentes orais – Educação sexual e aconselhamento.
- Terapias locais:
• Injeções Intra-cavernosas;
• P G E Intra-uretral;
• Dispositivo de vácuo;

- Tratamento cirúrgico/CIRURGIA:
• Implante de prótese;
• Tratamento cirúrgico de deformidade;
• Revascularização peniana;


> “ É prevalente, subdiagnosticada e subtratada”
> “A chave do diagnóstico da D.E. é uma completa história sexual, médica, e psico-social em conjunção com um exame físico direcionado.”
> “Opções de tratamento de D.E. incluem aconselhamento e educação.”
Dr. Geraldo Eduardo Pinheiro.

5ª REUNIÃO 11/12/2007

TEMA: Idoso Frágil
Apresentado por:
Dr Arnaldo Aires Peixoto Júnior (Geriátra);
Prof. da Universidade Federal do Ceará (UFC);
Responsável pelo Centro de atenção ao idoso.

 Fragilidade:
“Síndrome fisiológica caracterizada por redução na reserva e na resistência ao estresse, resultado de declínio cumulativo dos sistemas causando vulnerabilidade a eventos adversos”. Fried. et al, 2003.

 “Só em olhar se sabe quem é o idoso frágil”. Este é conceito ultrapassado.

 A tendência é o crescimento populacional;

FONTE: MEDLINE
CONCEITO ANTIGO CONCEITO NOVO
Perda funcional Funcionalmente bem mas com algumas características de vulnerabilidade


 Quando possui características de vulnerabilidade tende a ingressar na fragilidade através de: Gripe, contusão, infecção, mudança nas medicações, hospitalização.
 Identificação do idoso frágil:
- Fraqueza muscular (prensão);
- Lentidão no andar;
- Perda de peso;
- Diminuição do apetite;
- Alterações;
- Anorexia;
- Sarcopenia;
- Insuficiência imunológica;
- Cognição;
- Alterações metabólicas.

 Fatores de risco para o idoso frágil:
- Idade;
- Baixa escolaridade;
- Tabagismo;
- Isolamento social;
- Depressão;
- Percepção ruim sobre a própria saúde.

 Situação do idoso frágil:
- Maior risco de quedas;
- Maior risco de doenças agudas;
- Maior risco de hospitalização;
- Maior risco de perda funcional;
- Risco de institucionalidade (Hospitalização);
- Risco de morte.


 Aspectos a serem observados na detecção do idoso frágil:
1. Perda de peso;
2. Exaustão;
3. Diminuição da força;
4. Baixo nível de atividade física;
5. Lentidão.

Caso seja detectado 01 ou 02 dos itens acima (IDOSO – PRÉ-FRÁGIL)
Caso sejam detectados 03 dos itens acima – (IDOSO FRÁGIL)

 É importante a detecção do estado de fragilidade do idoso para futuras intervenções.
 Fases do idoso:
- Robusto;
- Pré-frágil;
- Frágil;
- Demente.

INFLUENCIAS PARA A FRAGILIDADE

 Quanto ao déficit (MENOPAUSA, ANDROPAUSA e ADRENOPAUSA);
 Quanto ao excesso (IL- 6:INTERLEUCINA; TNF- ALFA; PROTEÍNA CREATINA INFLAMATÓRIA);
 Quanto à base psicológica (DIMINUIÇÃO DA SAÚDE PSÍQUICA ‘DEMÊNCIA’; DEPRESSÃO; SOLIDÃO; ABUSO EX: ALCOOL);
 O idoso frágil duplica o risco de perda de atividade da vida diária e de morte;

Palavras chave: Fragilidade e envelhecimento acelerado.

4ª REUNIÃO 31/11 e 01/12 de2007

TEMA: Congresso de Atenção domiciliar

3ª REUNIÃO 30/10/2007

TEMA: CUIDADOS PALIATIVOS
Apresentado por: Dr João Freire Neto Bastos (Geriatra)


Ø Histórico:
- Na idade média havia Hóspice (Casas que abrigavam peregrinos);
- Em 1843 surge a associação entre “hóspice” e cuidado dispensando pacientes que estavam morrendo;
- Avanços científicos nos campos médico, farmacêuticos e na tecnologia de diagnóstico;
- 1967 foi fundado o St Chistopher’s Hospital por Cecily Sauder;
- Cecily Saunder foi Assistente Social, enfermeira e se tornou Médica para dar um trato novo, mais humanizado aos pacientes;

Ø Contexto atual:
- Aumento da longevidade;
- Aumento das doenças crônicas;
- Avanços tecnológicos no suporte da vida como:
· O desenvolvimento da unidade de tratamento intensivo(UTI);
· O tratamento quimioterápico;
· O tratamento Radioterápico.
- Escassez de recurso financeiro para a saúde;
- Cuidados paliativos voltados para:
· Paciente com idade avançada, comprometimento cognitivo importante (ex: Doente de Alzhaeimer) com pouca ou nenhuma relação de vida com os familiares.

Ø Definição:
- Uma abordagem voltada para a qualidade de vida tanto do paciente quanto dos familiares, frente a problemas associados à doença que põem em risco a vida. A BUSCA, PREVENÇÃO E O ALÍVIO DO SOFRIMENTO, através do reconhecimento precoce de uma avaliação.

Ø Princípios:
- Afirmação da vida, a morte como processo natural;
- Objetivo central: O bem-estar e qualidade de vida;
- Abordagem global e holística do sofrimento dos doentes;
- Os cuidados são oferecidos baseados na necessidade;
- Unidade receptora de cuidados: Paciente/família;
- Equipe (Médico, Enfermeiro e Assistente Social).


MODELOS DE CUIDADOS PALIATIVOS

1º MODELO: Quando o CURATIVO se torna impossibilitado o PALIATIVO é acionado;

2º MODELO: O CURATIVO tem predominancia no início e o paliativo no final do tratamento;

3º MODELO: O PALIATIVO se intercala com o CURATIVO em picos de predominância um sobre o outro (Suffering-Managament).

Ø No modelo nº 01 se percebe que os cuidados paliativos só surgem quando não há mais possibilidades de cura. Este é o modelo tradicional;
Ø Ao observar o modelo nº 02, temos a percepção de que os cuidados paliativos vão evoluindo ao passo que os curativos vão diminuindo. Neste caso, os cuidados paliativos estão claramente ligados à idéia de diminuição da dor;
Ø No último caso, nos é apresentado o modelo ideal de cuidados paliativos. Surge junto com os cuidados curativos, apresentando uma dimensão clara de alívio não apenas da dor, mas do sofrimento como um todo.


Ø CUIDADOS PALIATIVOS NO DOMICÍLIO:
- Torna-se essencial clareza junto à família;
- Realizados não só em pacientes terminais mas doenças crônicas;
- Não tomar decisões pela família;
- Questionar. Será que a família está preparada para o óbito em domicilio?;



Ø CUIDADOS PALIATIVOS NOS EUA:
- Em 2005, 70% dos óbitos eram em domicílio;
- Há mais de 5.000 hóspices.

Ø Na Inglaterra há mais de 500 hóspices.



“Não acrescente dias a sua vida, mas vida aos seus dias”
(Harry Benjamin)
1885-1986

2ª REUNIÃO 25/09/2007

TEMA: DESOSPITALIZAÇÃO
Apresentado por: Dra Úrsula (Geriata)



Ø DEFINIÇÃO: Um conjunto de atividades envolvendo uma equipe multidisciplinar e a família do paciente, que necessita de cuidados especiais, levando os cuidados para casa.
Ø Desospitalização, UMA TENDÊNCIA MUNDIAL:


- A necessidade de otimização dos recursos;
- Alta tecnologia hospitalar acarreta o aumento do custo hospitalar;
- Apresenta-se como uma necessidade da sociedade;
- Com envelhecimento da população 40% das internações hospitalares são de pacientes acima de 60 anos;
- Com o aumento da sobrevida;
- Crises das UTIS.
- Explosão dos custos na saúde;
- Falta de leitos hospitalares;
- Filas de espera;
- Iatrogenia (medida medicamentosa que faz mal);
- Risco de permanência hospitalar prolongada;

Ø Precisamos otimizar o uso dos recursos hospitalares;
Ø Tratamento fútil (tratamento que prolonga sofrimento);
Ø SITUAÇÃO:
- No Brasil: 3,0 leitos para mil habitantes;
- No Ceará: 2,2 leitos para mil.


Ø Indicação para hospitalização:
- Caso cirúrgico;
- Caso clínico agudo;
- Investigação diagnóstica complexa;
- Instabilidade;
- Necessidade de tratamento intensivo.


Ø A hospitalização é considerada de grande risco, especialmente para os mais idosos.
Ø A hospitalização, da capacidade funcional e na qualidade de vida muitas vezes irreversível.
Ø A desospitalização é um caminho para a humanização na saúde.
Ø Deixamos de cuidar da pessoa doente e nos empenhamos em tratar a doença da pessoa desconhecendo que nossa missão principal deve ser a busca do bem-estar emocional do enfermo, já que todo ser humano sempre será um complexo da realidade Biopsicosocial e emocional.

Ø Segundo a resolução do Conselho Nacional de Medicina, quanto a desospitalização:

OS BENEFÍCIOS:

- Ambiente acolhedor, familiar e personalizado;
- Maior estímulo para reabilitação.
- Recuperação facilitada pela família;
- Reintegração a sociedade;
- Risco de infecção diminuído;
AS INDICAÇÕES:
- Complementação de tratamentos;
- Cuidados especiais com sondas e estomas;
- Cuidados pós-operatórios;
- Curativos;
- Monitoramento de crônicos;
- Reabilitação;
- Suporte tecnológico;
- Tratamento paliativo (foco voltado para qualidade de vida);

Ø As patologias mais freqüentes nos casos de indicação para desospitalização:
- (D.P.O. C).Doença pulmonar obstrutiva crônica;
- Doenças cérebro-vascular (seqüela de A.V. C.);
- Doenças degenerativas (demências);
- Doenças neuro-musculares;
- Neoplasias avançadas - paliação;
- Portadores de (H.I.V.);
- Úlcera crônica.

Ø De acordo com a (O.M.S.), Medicina paliativa é o estudo e o controle de pacientes com doença ativa, progressiva e avançada, para quem o prognostico é limitado.

Ø O (P.A.D.) DO HOSPITAL GERAL VALDEMIR ALCÂNTARA:

- Criado para apoio aos familiares dos pacientes mais graves na hora da alta hospitalar;
- Tem como objetivo a desospitalização e adaptação domiciliar de pacientes complicados que necessitam do apoio da equipe para poder retornar para a casa deles;
- Criado em Julho de 2003, já atendeu 375 pacientes até agora;
- Possui em média 30 pacientes em atendimento;
- Em média 10 pacientes em oxigenoterapia;
- A equipe multidisciplinar do PAD é composta por:
- Médico: Encaminha o paciente;
- Enfermeiro: Faz a coordenação técnica e os cuidados;
- Assistente Social: Avalia o contexto social antes da desospitalização, dá apoio ao cuidador, orientação sobre os direitos e benefícios e o acompanhamento familiar.
- Fisioterapeuta: Fornece orientação para a mobilização, avalia, orienta quanto à respiração e mudanças de decúbito.
- Nutricionista: Orienta e supervisiona as dietas.
- Fonoaudiólogo: Cuida das disfasias, afasias e sondas via oral.
- Cuidador.
- Família.

Ø Indicações para o (P.A.D.):

- Paciente imobilizado e dependente de cuidados especiais:
- Curativos complicados;
- Cuidados com sondas e estomas;
- Oxigenoterapia: Para portadores de (D.P.O.C.); Tuberculose pulmonar e tratamento paliativo;
- Suporte respiratório;
- Reintegrar a sociedade e ao SUS.

Ø A assistência é realizada através de visitas domiciliares visando principalmente a orientação e supervisão.
Ø Em caso de urgência e emergência conta com o SAMU e emergências dos hospitais.
Ø Para ser incluso no PAD deve estar totalmente acamado/imobilizado, bem como deve necessitar cuidados especiais com supervisão da equipe.
Ø O tempo de permanência é em média de 78 dias.
Ø O medico encaminha o paciente;
Ø A equipe (Medico, Assistente Social e Enfermeiro) avalia a entrada no programa.
Ø Depois da preparação faz a alta hospitalar;
Ø No máximo em sete dias há uma visita no domicilio;
Ø Produz-se um plano terapêutico;
Ø Acompanhamento com avaliação periódica;

Ø Perfil do paciente do PAD:

- Idoso, 68 anos em média; Crônico; Incapacitado; Dependente; Frágil.

Ø Para a reabilitação em domicílio:

- Sequelados de A.V.C. que necessitam de apoio para adaptação em casa;
- Na maioria são pacientes idosos e dependentes que necessitam do apoio da família. E dos cuidadores para viver a última etapa da vida com fragilidade.
- A equipe ensina os cuidados, como por exemplo, curativos ou dieta.

Ø 56% recebem alta do programa por melhora ou estabilidade do quadro;
Ø 26% Foram a óbito no domicilio;
Ø 18% foram a óbito no hospital;

Ø A forma correta: Tratamento adequado; humanização; otimização dos recursos; Capacitação dos cuidadores e continuidade do tratamento.

Ø O desafio: Garantir apoio financeiro aos familiares que cuidam em casa; Criar casas de cuidados, de longa permanência, como alternativa.

1ª REUNIÃO 28/08/2007

TEMA: INTRODUÇÃO, MARCO REGULATÓRIO E CONTEXTUALIZAÇÃO.
Apresentado por: Dr. Antônio Carlos Moreira, Médico.




-HISTÓRIA, CONCEITO E CONTEXTUALIZAÇÃO-

A figura da assistência domiciliar apresentou-se como:
Ø A atenção domiciliar;
Ø (HOME CARE);
Ø Boticário: Precursor dos clínicos.


Ø 1898 - (Califórnia) Serviço de enfermagem domiciliar;
Ø 1947 - Assistência domiciliar como extensão do hospital através da alta hospitalar precoce;
Ø 1965 - Diálise em domicílio;
Ø Acrescenta-se capítulo e artigo à lei Nº 8.080 de 1990, regulamentando a assistência no sistema único de saúde;
Ø Artigo19-I, são estabelecidos, no âmbito do SUS, o atendimento domiciliar e internação domiciliar;
Ø LEI Nº 10.424, de 15/04/2002, alteração da lei 8.080:
- O atendimento será realizado por equipes multidisciplinares atuando no nível da saúde preventiva, terapêutica e reabilitadora;
- O atendimento e a internação domiciliares só poderão ser realizados por indicação médica com a concordância do paciente e da família;
- Dispõe sobre o regulamento técnico de funcionalidade de serviços que prestam atenção domiciliar;
- É aplicável a todos os serviços de atenção domiciliar, publico ou privado, que oferecem assistência ou internação domiciliar.
Ø R.D.C. da ANVISA Nº 11, de 26/11/06:
- Atenção domiciliar: Termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio;
- Assistência domiciliar: Conjunto de atividades de caráter ambulatorial programadas e continuadas desenvolvidas em domicilio (Ambulatório);
- Internação domiciliar: Conjunto de atividades prestadas no domicilio caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clinico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.
Ø Emergência: Situação com risco iminente de morte.
Ø Urgência: Situação sem risco iminente de morte.
Ø PAD: Plano de atenção domiciliar.
Ø SAD: Serviço de atenção domiciliar.
Ø No serviço publico não há internação domiciliar pelo SUS, mas na privada há, porém de forma não-integral (fragmentada).

Ø REQUISITOS DE INFRA-ESTRUTURA EM DOMICÍLIO
- O SAD deve manter um prontuário domiciliar;
- Deve garantir aos pacientes que estão em regime de internação domiciliar, a remoção ou retorno à internação hospitalar nos casos de urgência e emergência;
- Encaminhar a vigilância sanitária ao local consolidado;
- Instituir a internação domiciliar no âmbito do sistema único de saúde;
- Exames laboratoriais radiológicos e por métodos gráficos;
- Hemoterapia;
- Quimioterapia;
- Diálise;
- Nutrição Parenteral (por via venosa);
- Assistência respiratória com oferta de equipamentos, materiais e gases medicinais;
- Ventilação mecânica invasiva só é permitida na modalidade de internação domiciliar com acompanhamento do profissional da equipe multiprofissional de assistência domiciliar (EMAD).
Ø Portaria do M.S. Nº 2529 de 19/10/2006:
- Institui a internação domiciliar no âmbito do sistema único de saúde (SUS);
- Determina para a internação domiciliar um composto de equipe multidisciplinar, com no mínimo: Um Médico, um enfermeiro e técnico ou auxiliar de enfermagem com exclusividade;
- Para população mínima de 100 mil habitantes;
Ø PÚBLICO PRIORITÁRIO:
- Idoso, Portador de doença crônica degenerativa agonizada, Portadores de patologias que necessitem de cuidados paliativos, entre outros.
Ø CRITÉRIO DE EXSCLUSÃO:
- Paciente com necessidade de monitoramento continuo, ventilação mecânica, enfermagem intensiva, etc.
Ø PARADOXO:
- A ANVISA estabelece internação domiciliar como contínua e o outro órgão diz que contínuo é critério de exclusão.

Ø O serviço de atendimento móvel (SAMU) é um componente importante da rede de serviços de saúde.
Ø Há um processo de reforma da atenção hospitalar no Brasil. O hospital cada vez mais vai se para pacientes agudos.


Ø A assistência domiciliar e os sistemas de saúde:

Primordial: (Primária, secundária e terciária).
Fatores de risco: Doença, complicações.

Ø No Brasil, quantos sistemas de saúde existem? Novamente o paradoxo:
- Dois: O sistema único de saúde (SUS) e o privado (SUPLEMENTAR).
Ø No P.S.F. 80% do atendimento são no posto e saúde.

DESOSPITALIZAÇÃO
Ø A política de alta precoce é uma estratégia de fomento à alta dos pacientes no menor tempo possível.
Ø O estado de saúde do paciente que permite a “alta hospitalar” ou “internação domiciliar”
Ø A pressão do caos hospitalar fez com que fosse criada a atenção domiciliar.
- A privada: Visa viabilidade e lucro;
- A pública: Visa viabilidade e sobra.
Ø Os benefícios:
- Disponibilidade de leitos;
- Ganho de lucratividade;
- Fidelização de clientela;
- Controle de infecção hospitalar, entre outros.

Ø Quanto à assistência domiciliar suplementar:
- Lei 9656 da ANS 27/2007 (Agencia Nacional de Saúde).
- Os artigos 05º e 57º impõem aos médicos a obrigação de considerar o atendimento como opção terapêutica.